Das will ich | Kreuze an | Kontaktdaten | ||
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Gesünder und fitter Leben | Name | |||
Mehr Energie und Wohlbefinden | Vorname | |||
Entgiften und reinigen | Strasse | |||
Schnell regenerieren und super schlafen | PLZ/Ort | |||
Biologisches Alter reduzieren | Geburtsdatum | |||
Starkes Immunsystem | Telefon | |||
Schlanker werden und bleiben | Mobil | |||
Stoffwechsel aktivieren/verbessern | ||||
Wie viel Kilo willst du reduzieren? | Erreichbar ab | |||
von_____________ auf _____________ |
Dein persönlicher VitalCheck | Ist-Situation | Start | 14 Tage | 28 Tage | 3 Monate | 6 Monate | 12 Monate |
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Trage hier das entsprechende Datum ein: | |||||||
Bitte kreuze die zutreffende Aussage an | |||||||
Darm / Immunsystem | |||||||
Probleme mit Magen/Darm/Verdauung | |||||||
Ich möchte ein starkes Immunsystem | |||||||
Ich esse weniger als 5 Portionen Gemüse/Salat/Obst | |||||||
Ich bin anfällig für Infekte/Erkältung | |||||||
Ich habe Allergien/Heuschnupfen | |||||||
Wenn ja, welche?______ | |||||||
Ich habe oft Heisshunger | |||||||
Folgende Lebensmittel vertrage ich nicht: | |||||||
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Ich rauche | |||||||
Energie/Leistung | |||||||
Ich bin oft nervös, unkonzentriert und energielos | |||||||
Ich habe Energielöcher am Tag | |||||||
Ich bin oft/manchmal gereizt, nervös, unausgeglichen | |||||||
Ich sitze mehr als 4 Stunden vor dem Computer | |||||||
Ich leide unter Kopfschmerzen/Migräne | |||||||
Ich habe Hörgeräusche/Tinitus | |||||||
Ich bin abends oft müde, schlapp, abgespannt | |||||||
Ich bin bei der Arbeit körperlich stark beansprucht | |||||||
Regeneration/Säure-Basen | |||||||
Ich bin oft unausgeschlafen/gerädert/unerholt | |||||||
Ich habe Probleme ein- oder durchzuschlafen | |||||||
Ich habe oft Stress | |||||||
Ich bin unzufrieden mit Haut/Haare/Nägel | |||||||
Ich habe Sodbrennen/Aufstossen | |||||||
Ich habe Verspannungen | |||||||
Ich habe Muskelkrämpfe | |||||||
Ich neige zu Wassereinlagerungen | |||||||
Ich möchte mein Hautbild verbessern | |||||||
Ich habe ein schwaches Bindegewebe/Cellulite | |||||||
Herz/Kreislauf | |||||||
Ich leide unter Herz/Kreislauf Problemen | |||||||
Wenn ja, was genau? ____________________________ | |||||||
Sport & Regeneration | |||||||
Ich möchte noch mehr Leistung im Sport | |||||||
Ich habe oft Muskelkater/Muskelkrämpfe? | |||||||
Ich würde gerne schneller regenerieren | |||||||
Treibst Du Sport? Welchen? ______________________ | |||||||
Gelenke | |||||||
Ich habe Beschwerden mit Gelenken/steife Gelenke? | |||||||
Ich leide unter Rheuma, Gicht, Arthrose | |||||||
Für Frauen | |||||||
Ich leide unter Wechseljahrsbeschwerden /Wechseljahresbeschwerden | |||||||
Ich möchte Osteoporose vorbeugen | |||||||
Ich habe Beschwerden bei der Periode | |||||||
Ich habe folgende Erkrankungen: | |||||||
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Kinder/Enkel | |||||||
haben Konzentrationsschwierigkeiten | |||||||
haben Allergien/Unverträglichkeiten | |||||||
sind verhaltensauffällig ADS ADHS |